חסימת מעיים

Bowel Obstruction

הקדמה

חסימת מעי נגרמת מחסימה מכנית (חלקית או מלאה) של המעי ו\או כשל בניע המעי (כשל פריסטלטי). הטיפול עלול להיות מורכב וייתכן צורך ביעוץ מומחה. טיפול בחסימת מעיים דורש מעורבות צוות רב מקצועי וייתכן צורך בהתייעצות עם צוות כירורגי, אונקולוגי, ופליאטיבי, בהתאם לאפשרויות.

ההתייצגות תלויה בדרגה, בסוג ובמשך החסימה, ועלולה לכלול:

• עצירות
• בחילה לסירוגין, המוקלת לאחר הקאת מזון לא מעוכל
• בחילה גוברת ו\או הקאה צואתית (עם החמרת החסימה והתיישבות חיידקי מעי גס בתוכן המעי הדק)
• כאב בטן מתמשך, בשל גידול ו/או חדירה לעצב (לדוגמא בשל מעורבות coeliac plexus)
• עווית (בחסימה מכאנית) וקולות מעי משתנים
• תפיחות בטנית (יתכן ותיעדר בחסימה גסטרו-דואדנאלית ^🔯(במוצא הקיבה), או במטופלים עם ממאירות פריטוניאלית נרחבת)
• אי נקיטת צואה

אומדן

• מומלץ לשקול הערכה במסגרת עם השגחה רפואית
• יש לשלול היסטוריה של דחיסת צואה (fecal impaction), לבצע בדיקה רקטלית וצילום בטן. יכול להחמיר או להידמות לכל סוג של חסימת מעיים
• חלק מהמטופלים עם חסימה מקומית יכולים להרוויח מניתוח
• הערכה מותאמת אישית: על בסיס מצב קליני, סיכוי לתועלת/סיכון, והעדפות אישיות

גורמים המרמזים שניתוח אינו מומלץ:

• סרטן חודרני תוך ביטני שנצפה בניתוח קודם, או בהדמיה
• גושים גידוליים תוך ביטניים הניתנים למישוש
• מיימת מסיבית , הנשנית במהירות לאחר ניקור
• חסימה גבוהה המערבת את הקיבה הפרוקסימלית
• מחלה גרורתית נרחבת מחוץ לחלל הבטן, גם אם אינה סימפטומטית
• מטופל מבוגר או שברירי, בתפקוד ירוד או במצב תזונתי ירוד
• אחרי הקרנות לאזור הבטן והאגן
• חסימות מעי דק במספר אתרים

ניהול טיפול

כללי:

• טיפול פה תדיר הוא חיוני
• בשלב החריף (2-3 ימים) עשוי להתאים טיפול שמרני והמתנה תחת השגחה. מנוחה למעי, הפסקה מוחלטת של הזנה פומית. עם או ללא צינור זונדה
• היות ומדובר בבעיה מכאנית, הימנעות משימוש יתר בנוגדי בחילה, שעלולים לגרום לישנוניות ואף לסיכון לאספירציה
• להציע מציצת קרח, וכמויות מועטות של מזון ומשקה לפי רצון המטופל, תזונה דלת סיבים
• אם החולה מיובש ואינו גוסס, ניתן לתת נוזלים בעירוי תוך ורידי (IV)
• נוזלים בעירוי תת עורי (SC) יכולים להתאים כטיפול ארוך טווח למטופל עם סמפטומים של התייבשות שאינו מעונין לפנות לבית חולים. מינון הנוזלים צריך להיות 1-1.5 ליטר ליממה על מנת להפחית בחילה, אך לא יותר מכך על מנת שלא להחמיר הפרשות במערכת העיכול והקאות
• להציע מרככי צואה +/- טיפול רקטלי לעצירות

התערבות פולשנית:

• הכנסת תומכן (stent) למוצא הקיבה, למעי דק פרוקסימלי, מעי גס, או טיפול בלייזר יכולים להקל בחסימה מקומית
• יתכן שימוש בזונדה לשליטה התחלתית בהקאות. יש להשתדל להימנע משימוש ארוך טווח. אולם, יהיו מטופלים שעבורם זונדה תהיה פתרון מועדף ונוח יותר על פני הקאות צואתיות.
• גסטרטרוסטום מנקז יכול להקל על תסמינים במטופל עם תפקוד שמור, שסובל מהקאות עיקשות עם חסימה במוצא הקיבה (gastroduodenal) או מעי ריק (jejunal)
• הזנה תוך ורידית (TPN) מתאימה בקבוצה קטנה של מטופלים עם פרוגנוזה ארוכה. יש לפנות לייעוץ מומחה. במקרה כזה, יש לקבוע מראש תאריך בו יתקיים דיון עם המטופל והערכה חוזרת בטרם מתחילים TPN.

טיפול תרופתי

כשל פריסטלטי:

• יתכן בשל נוירופתיה אוטונומית או ממאירות תוך בטנית נרחבת חסימה חלקית, הפחתה בקולות מעי, ללא עווית
• להפסיק תרופות מפחיתות פריסטלטיקה (Cyclizine, Hyoscine, 5HT3 antagonist, Amitriptyline)
• להשתמש בנוגדי בחילה פרוקינטיים (מגבירי ניע) כגון: METOCLOPRAMIDE (Pramin)^OL 30mg - 120mg ל-24 שעות. יש לעצור אם מתפתח כאב עוויתי. יש לנקוט זהירות בשימוש ממושך, ולנטר תופעות לוואי אקסטרא-פיראמידליות.
• לעיתים נדרש שימוש במשלשלים. ראו פרק עצירות
• יש לקחת בחשבון ספיגה פומית מופחתת של משככים עקב תנועתיות ירודה של המעי. אם נעשה שימוש בעירוי ניתן לתת MORPHINE.
• בטווח הארוך רצוי להיעזר במדבקת FENTANYL כטיפול פחות פולשני
• מדבקת FENTANYL עדיפה לניהול כאב יציב בינוני עד חמור, במטופלים עם/או בסיכון לכשל בניע מעי בהיותה בעלת סיכון מופחת לעצירות מ- MORPHINE או OXYCODONE.

חסימה מכאנית

• לכוון את הטיפול לפי התסמין העיקרי
• משלשלים (+/- טיפול רקטלי) לטיפול או מניעה של עצירות נלווית Laxido (במידה ויש סבילות לכמות נוזל גדולה) יכול להיות מועיל. (*חלופה ישראלית: Movieprep אבקה להמסה ב2 ליטר נוזל) Docusate sodium^OL הוא חלופה טובה (^🔯בישראל: שמן פרפין) במקרה של כאבי בטן עוויתי יש להימנע ממשלשלים סטימולנטים (Senna, Bisacodyl, Danthron) (^🔯בישראל: תה סנה, שמן קיק, LAXADIN, CONTALAX). בחסימת מעיים מלאה יש לעצור כל שימוש במשלשלים פומיים.
• DEXAMETHASONE (Dexacort) 6mg - 16mg במתן IV/SC למשך 4-7 ימים יכול לשחרר חסימה חלקית. ראה הנחיות בנספח Dexamethasone.

תסמין	תכשיר	מינון SC (24 שעות)	הערות (ראה נקודות ליישום)
כאב/כאב עוויתי ממקור גידולי	MORPHINE DIAMORPHINE FENTANYL PATCH		טיטרציית מינון
כאב עצבי	Adjuvant משככי כאב אדג'ובנטים		נדרש ייעוץ מומחה
כאב עוויתי (colic)	HYOSCINE BUTYLBROMIDE (🔯לא קיים בישראל)	40mg - 120mg	מפחית פריסטלטיקה
בחילה	CYCLIZINE HYOSCINE BUTYLBROMIDE (🔯לא קיים בישראל)	50mg - 150mg 40mg - 120mg	אנטי כולינרגי, נוגד בחילות ומפחית פריסטלטיקה
	הוסף HALOPERIDOLQT,OL	PO 0.5mg - 1.5mg בערב או 0.5mg - 1mg x2/d במתן תת עורי יומי במינון 1mg - 5mg למשך 24 שעות (בחולים עם כשל כלייתי, קשישים או ירודים, יש להפחית מינונים). בטיטרציה עולה עד להשגת השפעה	הוסף לעירוי תת עורי או מתן S.C. חד פעמי לבחילה קשה
	החלף ל- LEVOMEPROMAZINEQT (IV/SC Nozinan, PO Ronexin)	5mg - 15mg	בתוך עירוי תת עורי או בשתי זריקות תת עוריות יומיות במינון 2.5mg - 5mg נדרש ניטור לחץ דם (צפויה ירידה)
🔯חלופה מוכרת כאנטיאמטיקה רחבת-טווח בישראל	OLANZAPINEOL (Zappa, Zyprexa ODT, Olanzapine velotab)	Po 2.5mg - 10mg התצורות- ZAPPA, Velotab ODT מיועדות למתן תת-לשוני
הקאה (אם כאב ובחילה בשליטה, החולה יכול לעיתים להתמודד עם הקאות בודדות)	HYOSCINE BUTYLBROMIDEOL	40mg - 120mg	פעילות נוגדת הפרשה
	OCTREOTIDE (Sandostatin)	0.25mg - 0.5mg	נוגד הפרשה קו שני. יותר אפקטיבי ויקר מ- Hyoscine

נקודות ליישום

• בשימוש בתרופות משרות שינה (סדאטיביות), יש להתחיל במינונים נמוכים
• רוב המטופלים יידרשו לעירוי תת עורי מאחר וקשה לסמוך על הספיגה הפומית
• הערכה מתמשכת של החולה כיוון שחלק מהתסמינים מוקלים מעצמם
• אין לשלב בו זמנית תכשירים נוגדי בחילה מסוג אנטי כולינרגים (Cyclizine, Hyoscine) עם METOCLOPRAMIDE (Pramin). נדרשת זהירות בשימוש ממושך במינונים גבוהים תוך ניטור תופעות לוואי אקסטרה פירמידאליות.

מקרא

^OL Off Label, ^QT Prolongs QT, ^🔯הערות גרסה ישראלית

קישור לאתר המקורי

Scottish Palliative Care Guidelines - Bowel obstruction

חומרי עזר:

Palliative Care Formulary (PCF): PCF on the Knowledge Network
http://www.knowledge.scot.nhs.uk/home/portals-and-topics/palliative-care.aspx

סימוכין / מקורות

Dolan EA. Malignant bowel obstruction: a review of current treatment strategies. Am J Hosp Palliat Care. 2011;28(8):576-82

Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. 2000 [cited 2018 Oct 08]; Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001219/epdf/standard

Feuer DDJ, Broadley KE, Shepherd JH, barton DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. 2000 [cited 2018 Oct 08]; Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002764/full

Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage. 2007;33(2):217-23

Ripamonti C, Mercadante S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction. In: Hanks G, Cherny N, Kaasa S, Christakis NA, Portenoy RK, Fallon M, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine 4th ed. Oxford: Oxford University Press; 2010. p. 850-2

Tradounsky G. Palliation of gastrointestinal obstruction. Can Fam Physician. 2012;58(6):648-52, e317-21

הורד כ-PDF

📥 הורד כ-PDF