דלג לתוכן הראשי

דליריום

Delirium​

הקדמה​

בהנחיות אלו, דליריום מוגדר כהפרעה במצב ההכרה ובקשב יחד עם פגיעה קוגניטיבית; התחלה חריפה ומהלך תנודתי, כתוצאה פיזיולוגית ממחלה או טיפול. דליריום הוא לעיתים קרובות הפיך. מונחים נוספים המשמשים לתיאור של דליריום כוללים: מצב בלבולי אקוטי, אגיטציה ואי שקט סופני. חשוב לזכור כי השימוש במושגים אי שקט וכן אגיטציה סופנית, יהיה נכון רק כאשר נשלל כי המצב הפיך.

אומדן​

  • שכיח (30 עד 85% ממטופלי הוספיס), לרוב הפיך, אך מאובחן מאוחר
  • שלושה סוגים:
    • היפראקטיבי - עוררות מוגברת ואגיטציה
    • היפואקטיבי - שקט, מכונס, אינו פעיל: יותר נפוץ, אך תכופות לא מזוהה או מאובחן באופן שגוי כדיכאון
    • דפוס משולב, היפר והיפואקטיבי לסירוגין.
  • האבחנה תלויה בעיקר באומדן קפדני; יש לשקול שימוש במבחן Mini-Mental State Examination או ב-Confusion Assessment Method (CAM) , ככלי לסיקור.
  • חשיבות רבה לתשאול קפדני של אדם המכיר את החולה.

ייתכנו גורמים רבים ומורכבים ביניהם:

  • תרופות (כולל אופיואידים, תרופות אנטיכולינרגיות, קורטיקוסטרואידים, בנזודיאזפינים, נוגדי דיכאון, תרופות סדטיביות).
  • גמילה מחומרים (כולל אלכוהול, חומרים סדאטיביים, נוגדי דיכאון, ניקוטין).
  • התייבשות, עצירות, אצירת שתן, כאב לא מאוזן.
  • פגיעה כבדית או כלייתית, הפרעות אלקטרוליטריות (נתרן, גלוקוז), היפרקלצמיה, זיהום, היפוקסיה, גידול מוחי או מחלת כלי דם במוח.
  • פגיעה בראייה וחירשות הינם גורמי סיכון.
  • אבחנה מבדלת: דיכאון, דמנציה (סיכון מוגבר לפתח דליריום).

בדיקות​

  • בצע ספירת דם מלאה וכימיה, כולל סידן.
  • בדוק להימצאות זיהום (זיהום בשתן בקשישים).
  • סקור את כלל התרופות והפסק כל תרופה שאינה חיונית.
  • הערך פגיעה חושית.
  • בדוק הרעלת אופיואידים (ישנוניות, אגיטציה, מיוקלונוס, רגישות יתר למגע) - יש להפחית את מינון האופיואיד בשליש. יש לשקול החלפה לאופיואיד אחר אם הדליריום נמשך.

בדוק להימצאות עצירות, אצירת שתן או בעיות בקתטר.

טיפול​

טפל בגורמים אפשריים

  • אם הדליריום טרמינלי, יש לעיין ב'הנחיות טיפול בימים האחרונים לחיים'.
  • שמירה על הידרציה, הזנה אוראלית וניידות.
  • אם קיימת תלות בניקוטין, לשקול שימוש במדבקות ניקוטין.

התערבויות לא פרמקולוגיות

  • הסבר על הסיבות והמהלך האפשרי, למטופל, קרוביו ומטפליו.
  • התייחס לחרדה; מטופלים בדליריום לעתים קרובות מפוחדים.
  • מקם באיזור שקט או חדר צדדי, הגבל תחלופת צוות
  • וודא כי אביזרי עזר כגון משקפיים ומכשירי שמיעה נגישים למטופל.
  • תאורה הולמת, צמצום רעשים, דאג לשעון שהמטופל יוכל לראותו.
  • רה-אוריינטציה עדינה וחזרתית ללא עימות עם המטופל.
  • נסה לשמור על מעגל ערות-שינה רגיל
  • הסבר על הגורם האורגני להתנהגות והתסמינים.

טיפול תרופתי​

טיפול תרופתי (במידה והכרחי לניהול התסמינים)

  • סקור בקביעות ולהפסיק טיפול תרופתי ברגע שהמטופל חוזר לעצמו.
  • בחירה ראשונה: HALOPERIDOLQT,OL
    • מינון: 0.5mg - 3mg פומי או תת עורי (SC) פעם ליום (עדיף להתחיל ממינון פומי נמוך). במידת הצורך, ניתן לחזור על מתן אחרי שעתיים.
    • מינון אחזקתי יכול להידרש במידה והגורם בלתי הפיך; להשתמש במינון האפקטיבי הנמוך ביותר: 0.5mg - 3mg פומי או 2mg תת עורי (SC) פעם ליום (אין ראיות לשיפור גדול יותר עם תרופות אנטיפסיכוטיות חדשות).
  • בחירה שניה: Benzodiazepines
    • בנזודיאזפינים אינם משפרים קוגניציה; יכולים להקל על חרדה, יש להשתמש בזהירות.
    • שימוש בגמילה מאלכוהול (לרוב במינונים גבוהים יותר), גמילה מתרופות סדאטיביות ונוגדות דיכאון; מועדף במחלת פרקינסון.
    • LORAZEPAM (Lorivan) 0.5mg - 1mg פומי, או תת-לשוני.
    • MIDAZOLAM (Dormicum)OL במתן תת עורי 2mg - 5mg, כל שעה-שעתיים לפי הצורך או DIAZEPAM (Assival) פומי או רקטאלי 5mg, כל 8 עד 12 שעות לפי צורך.
🔯לבנזודיאזיפינים תיתכן השפעה פרדוקסאלית והחמרת דליריום. מקובל לתת בנזודיאזפינים יחד עם תרופות אנטיפסיכוטיות במידת האפשר.
  • אם יש צורך בהגברת סדאציה ובהתאם למצב, פנה לייעוץ מומחה
    • הוסף או העלה מינון של בנזודיאזיפינים MIDAZOLAM (Dormicum)OL בעירוי תת עורי 10mg - 30mg ל 24 שעות במשאבה, או DIAZEPAM (Assival) רקטלי 5mg - 10mg כל 6 עד 8 שעות לפי הצורך].
    • החלףHALOPERIDOL (Halidol)QT,OL ב- LEVOMEPROMAZINE (Nozinan). השתמש במינונים נמוכים אם לא נעשה בהם שימוש בעבר ובקשישים שבריריים. לדוגמא 2.5mg - 5mg תת-עורי כל שעתיים לפי הצורך.
      (🔯בישראל טבליות של 25mg, 100mg, ובחלק מבתי החולים אמפולות של 25mg)
    • באי שקט או דליריום מתמשך יידרשו מינונים גבוהים יותר, למשל 10mg - 25mg תת עורי לפי הצורך כל שעתיים.
    • למינון מעל 50mg פנה לייעוץ מומחה.

נקודות ליישום​

  • הקפדה על הפחתת גירויים סביבתיים הינה הכרחית.
  • הרעלת אופיואידים הינה גורם נפוץ לדליריום, בעיקר בקשישים.
  • קורטיקוסטרואידים יכולים לגרום לדליריום משמעותי.
  • במידה ונדרשות פעולות רפואיות המותנות בהסכמה מדעת – יש לבקש הערכה רפואית מתאימה (פסיכיאטר, גריאטר וכדומה) להערכת כשירות.
  • במצבים אקוטיים, טיפול חירום יכול להינתן גם בהעדר הערכת כשירות.
  • יש לעודד את המטופל לצרוך נוזלים באופן פומי כמידת יכולתו.
  • נוכחות של בן משפחה קרוב או חבר יכולה לסייע להרגיע את המטופל.

מקרא

OL Off Label, QT Prolongs QT, 🔯הערות גרסה ישראלית

קישור לאתר המקורי​

Scottish Palliative Care Guidelines - Delirium

סימוכין / מקורות​

British Geriatrics Society. 2013. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people

Her Majesty’s Stationery Office (Hmso). 2013. Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000 [Online]. Available: http://www.legislation.gov.uk/asp/2000/4/contents [Accessed 10 December 2013]

NICE.2010. Delirium: prevention, diagnosis and management. Clinical guideline [Online]. Available: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103/resources/delirium-prevention-diagnosis-and-management-pdf-35109327290821 [Accessed 11 December 2018]

Scottish Delirium Association. 2016. Delirium Management Comprehensive Pathway. Available: https://www.scottishdeliriumassociation.com/sda-delirium-management-pathways.html [Accessed 11 December 2018]

הורד כ-PDF​

📥 הורד כ-PDF
מצאת טעות?‏הציעו שיפור